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국내 실손의료보험은 피보험자가 질병 또는 상해로 인한 병원 통원 치료비중 처방전에 따른 ‘약값(처방조제비)’을 외래제비용(진료비, 검사료 등)와 함께 합산하여 통원일당 보장한도내(10~30만원/가입시기별 상이)에서 보상하고 있다.

그러나 ‘통원일당 보장한도’ 안에는 ‘약값’ 이외에도 ‘진료비, 각종 검사비 등’이 포함되어 있고, 만성질환자 등 장기간 약 복용이 필요한 ‘장기 처방자’의 경우 약값이 높아 현 실손보험 한도로 모두 보상받기 어려운 실정이다.

또한 약의 경우 통원당일 이뤄지는 의료행위(진료, 검사 등)와 다르게 향후 장기간 치료에 필요한 것으로, 통원일당 보상범위에 일률적으로 포함하는 것은 불합리하다는 지적이 있다.
 
예를들어, 4세대 실손(통원일당 한도 20만원) 가입자가 통원하여 진료비 등에 10만원, 3개월간 약값으로 50만원을 지출하면 총액은 60만원 이나, 1일 보장한도 때문에 18만원만(공제액 2만원) 보상 받고 나머지 약값(52만원)은 환자가 부담해야 한다. 만약 장기처방 약값을 100% 보상을 받으려면 병원을 수회 나눠 통원해야 하는 상황이다.

이에 국민권익위원회는 실손의료보험의 장기 처방 약값(처방조제비)에 대한 정당한 실비보상을 받을 수 있는 방안을 마련하고 있다.