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자료=네이버 db 갈무리 

[뉴스21 통신=추현욱 ] 실손의료보험이 내년 5세대 출시와 그간 실손으로 보장받던 도수치료 등 일부 비급여 진료가 건강보험 체계에 편입되는 등 큰 변화를 비급여 진료 3과목 건강보험에 편입
5세대 출시…보장 범위 좁되 보험료↓
실손 보험료 7.8% 인상, 세대별 큰 차이. 내년 실손 보험료는 평균 7%대, 4세대는 20%대 인상이 확정된 만큼 가입자는 보험료 점검이 필요하다.

31일 보험업계에 따르면 내년에 비급여 진료의 비중증 보장 범위를 줄이되 중증 범위를 넓힌 5세대 실손 출시를 앞두고 있다. 5세대 실손은 중증 환자는 연간 5000만원, 비중증은 연간 1000만원을 보장받을 수 있게 특약이 구분된다. 5세대 실손은 비중증 진료의 보장 범위가 넓지 않은 만큼 보험료는 4세대에 비해 30~50% 더 저렴하다.

5세대 실손 출시는 현재 보건당국이 추진하는 실손보험 개편안과도 맞물리고 있다. 당국은 도수치료 등 비급여 진료를 관리급여로 지정하는 방안을 추진하고 있다. 비급여 진료는 건강보험 혜택이 적용되지 않은 만큼 환자가 전액 부담하고 있다. 대다수의 환자는 비급여 의료비를 실손을 통해 보장받고 있다.

당국은 현재는 의료 기관이 비급여 진료의 적정 가격 및 치료 횟수 등을 임의로 정할 수 있는 만큼 (병원별) 가격 편차와 횟수 등의 차이가 크다고 보고 있다. 이에 비급여 진료를 관리급여로 지정, 관리 강화를 통해 과잉진료를 막고 필수의료를 강화하겠다는 취지다. 관리급여는 건강보험 체계 안에서 정부가 가격과 진료량을 관리하는 제도다.

내년 실손 보험료 3~20%대 상승…평균 7%대
이에 당국은 최근 의료계와 꾸린 ‘비급여관리정책협의체’ 4차 회의에서 도수치료·경피적 경막외강 신경성형술·방사선온열치료 3가지 진료 과목을 관리급여로 지정해 관리를 강화하기로 했다. 당국은 과잉 진료가 많은 진료의 관리 강화가 우선시돼야 한다고 판단, 당시 체외충격파·언어치료를 포함해 5개 항목을 관리급여로 지정하려고 했다. 그러나 의료계가 환자 선택권 제한 등의 이유로 반발, 추후 재논의를 통해 관리급여 진료 과목을 넓히는 방안을 구상하고 있다.

관리급여화로 지정되면 환자의 자부담은 95%, 건강보험에서 5% 보장받게 된다. 당국은 환자의 자부담이 늘어나지만 오히려 진료 수가가 낮아져 환자의 부담은 줄어들 것으로 보고 있다. 관리급여 도입 시기는 아직 정해져 있지 않지만, 당국이 속도를 내고 있는 만큼 빠르면 내년께 시행될 예정이다.

이와 함께 내년에도 실손보험의 보험료가 오른다. 1세대 가입자는 3%대, 2세대 5%대, 3세대 16%대, 4세대는 20%대가 오르게 된다. 세대별로 보장 범위가 다르며 초기(1세대) 가입자일수록 보장 범위가 넓되 (다른 세대에 비해) 높은 보험료를 내고 있다.

보험업계는 보험료 인상률은 보험사들의 평균 수준으로, 모든 가입자에게 일률적으로 적용되는 인상률은 아니라고 전했다. 즉 가입자마다 상품의 갱신주기·종류, 가입자의 연령·성별, 보험사마다 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 다르다는 것이다. 또 내년 7.8% 인상은 최근 5년간 실손 전체 인상률 평균(보험료 기준 가중평균)인 연평균 9%보다 1.2% 낮은 수준이다.

업계 관계자는 “내년부터 과잉 진료를 막을 수 있는 실손 개혁 추진이 본격화하며 큰 변화를 보일 것”이라며 “실손은 과잉진료 등으로 적자가 큰 상황으로 5세대 실손은 오히려 보험료를 줄일 수 있는 등 환자 선택권이 넓어지는 변화다”고 말했다.